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| （系）👮🏿♂️🎏：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 專業：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 學號：＿＿＿＿＿＿＿＿ |
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| 學生基本情況 | 姓名 | | 性別 | | 聯系電話 | | 民族 | |
| 身份證號 | | 政治面貌 | | 入學前戶口 | □城鎮 □農村 |
| 家庭住址 | 省 市 區（縣） |
| 家庭 聯系電話 | （區號）- | 家庭郵編 | |
| 學費標準 | 元/年 | 住宿費標準 | 元/年 |
| 是否願意申請國家助學貸款或勤工儉學 | | 是否願意參加慈善或者誌願活動 | |
| 家庭經濟困難情況調查 |
| 家庭類型 | □健全 □孤兒 □單親 □離異 |
| 註🧑🏿：1、孤兒請提供監護人的情況及收入和民政補貼情況；2、單親指一方去世🦏； |
| 3、離異家庭請提供撫養情況； |
| 家庭人口 | 姓名 | 年齡 | 與學生關系 | 工作（學習）單位 | 職業 | 年收入(元) | 健康狀況 |
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| 家庭經濟收入 | 城鎮 | 家庭人口共 人，全家年收入 元🧘🏻♀️，人均月收入 元。 |
| 全家年支出 元🍴，人均月支出 元👩🏻🍼👆🏼。 |
| 農村 | 家庭人口共 人，全家年收入 元↗️，人均月收入 元。 |
| 全家年支出 元，人均月支出 元🏄🏿♀️。 |
| 家 庭 經 濟 困 難 的 原 因 ∧ 可 多 選 ∨ | □ 1、本人殘疾或家有殘疾成員（申請時提供民政部門頒發的殘疾證復印件）🕴🏼； |
| □ 2、家庭成員因患重大疾病需支付大額醫療費用（申請時提供最近一年治療費用清單復印件）🧑🏼🔧； |
| □ 3、屬於軍烈屬家庭和政府優撫對象（申請時提供當地政府證明）🧐； |
| □ 4、家庭享受最低生活保證或民政部門發放的補助（申請時提供低保證明及其存折復印件）； |
| □ 5、城鎮戶口💅，父母暫時雙失業（下崗）或一方失業（下崗）（申請時提供失業人原單位證明）； |
| □ 6🤱🏿🌒、家庭中有2名以上子女（含2名）同時在高中或大學上學🦹，家庭經濟負擔較重（申請時提供其他兄弟 |
| 姐妹的在讀證明）； |
| □ 7、家有無收入的 位長輩（如：祖父母等）需要贍養（居住地所在地方證明）🌍； |
| □ 8、家庭遭受自然災害致使家庭財產損失較重（申請時提供當地政府證明）🦹♂️； |
| □ 9❣️、來自貧困邊遠地區或革命老區👩🏽💼，經濟條件相對較差🤽🏼♀️； |
| □ 10📔、由於生病舉債🆙、生意虧本等原因無力償債（居住地所在地方證明）📄； |
| □ 11、由於其他原因造成家庭經濟困難的學生。請註明 ⚃😎。 |
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| 影響家庭經濟狀況有關信息 | 1🤷🏽♂️、家庭除自住房外，擁有其他不動產的情況✊🏼： 。 |
| 2、家庭中擁有非不動產情況（現金🍱2️⃣、股票、債券等）約 元。 |
| 3、家庭獲得一次性大額補貼或撫恤金情況： 🙆♂️。 |
| 4🙆🏼♀️、學生接受親朋好友資助情況： 🥒。 |
| 5、學生接受當地政府、民政部門資助情況👩👩👦𓀎： 🖖🏻。 |
| 6、學生本人⭕️、家庭人員享受低保情況👩🌾： 。 |
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| 本人保證以上填寫內容無誤😴，並予以認可。 | 家長或監護人保證以上填寫內容真實無誤👩🏽🍼，並 |
| 學生（簽名）🤹🏿： | 予以認可🤽🏼。 |
| 家長或監護人（簽名）： |
| 年 月 日 | 年 月 日 |
| 學生家庭所在地居委會（或村委會）認為所填寫內容真實無誤，並予以認可😒🈵。 |
| 審核人： 聯系電話： 🎅🏻。 |
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| （公章） 年 月 日 |
| 街道鄉鎮的社會救助管理所（或鄉鎮的民政部門）認為所填寫內容真實無誤，並予以認可。 |
| 審核人👨❤️💋👨： 聯系電話： 。 |
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| 聯系地址🌲： 🚺，郵編🤦🏽： 。 |
| （公章） 年 月 日 |
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| 家庭經濟困難認定 |
| 民主評議 | 推薦檔次 | □ A🤦♀️👨👩👧、家庭經濟特別困難 | 評定小組意見 | 系評議小組組長簽字： |
| □ B、家庭經濟困難 |
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| □ C、家庭經濟不困難 |
| 年 月 日 |
| 認定意見 | 系意見 | □ 同意評議小組意見。 | 摩臣2意見 | □ 同意評議小組意見。 |
| □ 不同意評議小組意見👦🏼。 | □ 不同意評議小組意見。 |
| 調整為👱🏻： 。 | 調整為🦽： 🌿。 |
| 系工作組組長簽字： | 摩臣2學生資助管理中心負責人簽字： |
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| 年 月 日 | 年 月 日 |
| （加蓋部門公章） | （加蓋部門公章） |
摩臣2家庭經濟困難學生申請認定表(2011學年版).xls
